شوک قیمتی دارو در داروخانه: چرا با وجود بیمه، باز هم باید از جیب بپردازیم؟ تفاوت پوشش بیمه پایه و تکمیلی را بشناسید!

چرا هزینه دارو با بیمه هم بالاست؟

بسیاری از ما تصور می‌کنیم با داشتن بیمه، هزینه‌های درمانی و دارویی به میزان قابل توجهی کاهش می‌یابد. اما واقعیت این است که در بسیاری از موارد، حتی با وجود بیمه‌های پایه و تکمیلی، بیماران همچنان بخش قابل توجهی از هزینه دارو را از جیب خود پرداخت می‌کنند. این موضوع به دلیل تفاوت در پوشش بیمه‌های پایه و تکمیلی، فرانشیزها و همچنین سیاست‌های قیمت‌گذاری دارو است.

نقش بیمه‌های پایه در پوشش هزینه دارو

بیمه‌های پایه مانند تأمین اجتماعی، سلامت ایرانیان و نیروهای مسلح، بخش عمده‌ای از داروهای مجاز کشور را تحت پوشش قرار می‌دهند. سازمان بیمه سلامت اعلام کرده است که بیش از ۲۲۹۰ دارو تحت پوشش بیمه‌ای قرار دارند و این تعداد رو به افزایش است. با این حال، پوشش بیمه پایه معمولاً کامل نیست و تنها بخشی از هزینه هر دارو را پوشش می‌دهد که اصطلاحاً «سهم سازمان» نامیده می‌شود. به عنوان مثال، ممکن است یک دارو در ایران نسبت به کشورهای مرجع ارزان‌تر باشد، اما به دلیل پوشش بیمه‌ای محدود (مثلاً ۳۲ درصد برای رزوواستاتین یا حدود ۵۰ درصد برای سفکسیم)، بیمار همچنان مجبور به پرداخت بخش زیادی از هزینه باشد.

داروهای مکمل، ویتامین‌ها و داروهای بدون نسخه (OTC) معمولاً تحت پوشش بیمه پایه نیستند. همچنین، هزینه داروهای خارجی نیز اغلب بر اساس تعرفه داروی ایرانی معادل آن محاسبه و پرداخت می‌شود.

بیمه تکمیلی: پوششی برای جبران کمبودها

بیمه تکمیلی به عنوان مکمل بیمه‌های پایه عمل می‌کند و هدف آن جبران هزینه‌هایی است که بیمه‌های پایه پوشش نمی‌دهند یا پوشش محدودی دارند. یکی از مهم‌ترین پوشش‌های بیمه تکمیلی، پوشش ویزیت و دارو است که شامل موارد زیر می‌شود:

• هزینه ویزیت پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص
• هزینه دارو طبق فهرست داروهای مجاز کشور
• خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
• انواع تزریق و سرم درمانی

با این حال، بیمه تکمیلی نیز محدودیت‌های خود را دارد. داروهای خاص و کمیاب (از جمله برخی داروهای خارجی) و همچنین داروهای ویتامینه معمولاً تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند. سقف تعهدات بیمه تکمیلی نیز بر اساس طرح انتخابی متفاوت است و بیمه‌گذار باید فرانشیز مشخصی را پرداخت کند.

فرانشیز و سهم پرداختی بیمار

فرانشیز، بخشی از هزینه‌های درمانی است که پرداخت آن بر عهده خود بیمه‌گذار است. در بسیاری از طرح‌های بیمه تکمیلی، فرانشیز پوشش دارو و ویزیت پزشک ۱۰ درصد است. این بدان معناست که بیمه‌گذار ۱۰ درصد از هزینه‌ها را شخصاً باید پرداخت کند و مابقی تا سقف تعهدات توسط شرکت بیمه پرداخت می‌شود. حتی در مواردی که بیمه پایه وجود ندارد، برخی شرکت‌های بیمه تکمیلی (مانند سامان و تعاون) با افزایش ۱۸ درصدی حق بیمه، پوشش را ارائه می‌دهند، اما فرانشیز ۱۰ درصدی همچنان پابرجاست.

چالش‌های پیش رو و راهکارهای کاهش هزینه

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اشاره کرده است که برای یک داروی جدید و مؤثر، سازمان بیمه سلامت ماهانه حدود ۲۷ میلیون تومان پرداخت می‌کند، اما بیمار همچنان باید حدود ۹ میلیون تومان از هزینه را بپردازد. این مبلغ برای خانواده‌های کم‌درآمد، فشار سنگینی ایجاد می‌کند.

برای کاهش فشار مالی بر بیماران، اقدامات زیر در حال انجام است:

• افزایش تعداد داروهای تحت پوشش بیمه پایه، به ویژه برای بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج.
• پوشش مازاد ۲۰ تا ۳۰ درصدی برای بیماران مشمول صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، علاوه بر پوشش ۷۰ درصدی بیمه پایه.
• الزام هماهنگی پیش از افزایش قیمت دارو با بیمه‌ها برای جلوگیری از افزایش ناگهانی پرداخت از جیب مردم.

در نهایت، برای تحلیل وضعیت بازار دارو و هزینه‌های پرداختی بیماران، باید سه عامل قیمت دارو، میزان پوشش بیمه‌ای و سهم پرداخت از جیب بیمار به صورت همزمان مورد توجه قرار گیرد. ممکن است یک دارو روی کاغذ ارزان باشد، اما در داروخانه برای بیمار گران تمام شود؛ تفاوتی که نشان می‌دهد بررسی «قیمت دارو» بدون توجه به «پرداخت از جیب بیمار» نمی‌تواند تصویر کاملی از هزینه واقعی دارو ارائه دهد.