جزئیات و سقف تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۴ و ۱۴۰۵
جدول تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری منتشر شد
صندوق بازنشستگی کشوری و شرکت بیمه دی، جدول تعهدات بیمه تکمیلی درمانی ویژه بازنشستگان، از کارافتادگان و وظیفه‌بگیران مشترک این صندوق را برای سال‌های ۱۴۰۴ و ۱۴۰۵ منتشر کردند. این جداول شامل جزئیات کامل پوشش‌ها و سقف تعهدات برای خدمات درمانی مختلف است.
بر اساس اعلام صندوق بازنشستگی کشوری، قرارداد بیمه تکمیلی از تاریخ اول اردیبهشت‌ماه ۱۴۰۴ تا اول اردیبهشت‌ماه ۱۴۰۵ برای حدود دو میلیون بازنشسته و افراد تحت تکفل آن‌ها معتبر خواهد بود.
دو طرح بیمه تکمیلی برای بازنشستگان
در سال ۱۴۰۵، بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در قالب دو طرح اصلی و اختیاری ارائه می‌شود:
آنچه دیگران میخوانند
- طرح شماره یک (طرح اصلی):
- تمامی بیمه‌شدگان سال گذشته به‌صورت خودکار در این طرح قرار می‌گیرند.
- سهم بیمه‌شده: ۸۰۰ هزار تومان به ازای هر نفر در ماه.
- سهم صندوق بازنشستگی کشوری: ۸۰۰ هزار تومان به ازای هر نفر در ماه.
- طرح شماره دو (طرح اختیاری):
- این طرح شامل پوشش‌های ویژه‌تر از جمله خدمات دارویی و دندانپزشکی است.
- سهم بیمه‌شده: یک میلیون و ۴۰ هزار تومان به ازای هر نفر در ماه.
- سهم صندوق بازنشستگی کشوری: ۸۰۰ هزار تومان به ازای هر نفر در ماه.
- نکته مهم: انتخاب طرح شماره دو برای هر کد ملی تنها یک بار مجاز است و پس از انتخاب، امکان بازگشت به طرح شماره یک وجود نخواهد داشت.
نحوه انتخاب طرح و ثبت‌نام
بازنشستگان و وظیفه‌بگیران صندوق بازنشستگی کشوری برای انتخاب طرح شماره دو، حذف یا اضافه کردن افراد تحت تکفل، می‌توانند از طریق روش‌های زیر اقدام کنند:
- درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری به نشانی eservices.cspf.ir
- کانال رسمی صندوق در پیام‌رسان بله به نشانی ble.ir/cspfnews97
- اپلیکیشن «صبا» از طریق بخش مربوط به بیمه تکمیلی
مسئولیت کسر حق بیمه از حقوق و تأیید و ارسال لیست طرح‌ها بر عهده صندوق بازنشستگی کشوری است.
سقف تعهدات و فرانشیز
فرانشیز به درصدی از هزینه درمان گفته می‌شود که بیمه‌شده باید شخصاً پرداخت کند. برای مثال، در خدمات بستری و جراحی، بیمه‌شده ۲۰ درصد هزینه را پرداخت می‌کند و بیمه مابقی را تقبل می‌کند. در ادامه، سقف برخی از تعهدات کلیدی برای سال ۱۴۰۵ (بر اساس طرح اصلی و اختیاری) و ۱۴۰۴ (بر اساس جدول منتشر شده) آورده شده است:
تعهدات بیمه تکمیلی سال ۱۴۰۵ (ارقام به تومان)
| تعهدات / طرح‌ها | فرانشیز | طرح اصلی | طرح اختیاری |
|---|---|---|---|
| اعمال جراحی تخصصی | ۲۰٪ | بدون سقف | بدون سقف |
| بستری عمومی | ۲۰٪ | بدون سقف | بدون سقف |
| خدمات تشخیصی درمانی | ۱۰٪ | ۹,۶۰۰,۰۰۰ | ۹,۶۰۰,۰۰۰ |
| خدمات آزمایشگاهی | ۱۰٪ | ۷,۴۰۰,۰۰۰ | ۷,۴۰۰,۰۰۰ |
| اعمال مجاز سرپایی | ۱۰٪ | ۳,۴۰۰,۰۰۰ | ۳,۴۰۰,۰۰۰ |
| رادیولوژی | ۱۰٪ | ۳,۴۰۰,۰۰۰ | ۳,۴۰۰,۰۰۰ |
| ویزیت | ۱۰٪ | ۴,۸۰۰,۰۰۰ | ۴,۸۰۰,۰۰۰ |
| عینک | بدون فرانشیز | ۱۷,۵۰۰,۰۰۰ | ۱۷,۵۰۰,۰۰۰ |
| عصا و واکر، ویلچر، دست دندان و سایر پروتزها | بدون فرانشیز | ۵۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۵۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| سمعک | بدون فرانشیز | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| خدمات دارویی | ۱۰٪ | – | ۵,۳۰۰,۰۰۰ |
| خدمات دندانپزشکی | ۱۰٪ | – | ۶,۰۰۰,۰۰۰ |
تعهدات بیمه تکمیلی سال ۱۴۰۴ (ارقام به ریال)
| شرح تعهدات | سقف تعهدات برای هر نفر | فرانشیز |
|---|---|---|
| اعمال جراحی بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج (شامل پیوندها، MS، پارکینسون، دیالیزی، تالاسمی، انواع بدخیمی‌ها و…) | بدون سقف | ۲۰ درصد |
| هزینه‌های بستری در بیمارستان (درمان طبی، سایر اعمال جراحی، دیسک ستون فقرات، آنژیوگرافی، سنگ‌شکن، کاشت حلزون، پیوند قرنیه و…) | بدون سقف | ۲۰ درصد |
| خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی (فلوروسکوپی، ماموگرافی، سنجش تراکم استخوان، سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، MRI، فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی و…) | ۴۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال | ۱۰ درصد |
| خدمات آزمایشگاهی (آزمایشات تشخیص طبی و آسیب‌شناسی، ژنتیک، هورمون‌شناسی و…) | ۲۱,۰۰۰,۰۰۰ ریال | ۱۰ درصد |
| اعمال مجاز سرپایی (شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها، گچ‌گیری، پانسمان، کشیدن ناخن، درمان خونریزی بینی و…) | ۲۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال | ۱۰ درصد |
| خدمات رادیوگرافی (به جز فلوروسکوپی و ماموگرافی) | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال | ۱۰ درصد |
| هزینه‌های انتقال بیمار با آمبولانس (داخل شهری) | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال (هر نوبت) | در سقف تعهدات بستری |
| هزینه‌های انتقال بیمار با آمبولانس/هواپیما (بین شهری) | ۳۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال (هر نوبت، حداکثر ۴ نوبت) | در سقف تعهدات بستری |
| ویزیت (پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص) | ۱۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال | ۱۰ درصد |
| کمک هزینه خرید عینک | ۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال | بدون فرانشیز |
| کمک هزینه خرید عصا و واکر | ۳,۰۰۰,۰۰۰ ریال | بدون فرانشیز |
| کمک هزینه خرید ویلچر | ۲۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال | بدون فرانشیز |
| کمک هزینه خرید سمعک (برای هر گوش) | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال | بدون فرانشیز |
| کمک هزینه خرید دست دندان | ۱۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال | بدون فرانشیز |
مراکز درمانی طرف قرارداد و نحوه دریافت خسارت
بازنشستگان می‌توانند با مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه دی، خدمات درمانی خود را بدون پرداخت کامل هزینه دریافت کنند. همچنین در مواردی که درمان در مراکز غیرطرف قرارداد انجام شود، امکان ثبت اسناد پزشکی و دریافت خسارت مطابق سقف تعهدات قرارداد وجود دارد. صندوق بازنشستگی کشوری تأکید کرده است که روند رسیدگی به اسناد درمانی نیز نسبت به گذشته تسهیل شده تا بازنشستگان در کوتاه‌ترین زمان ممکن خسارت خود را دریافت کنند.
لازم به ذکر است که سقف تعهدات درمانی بر اساس مصوبات شورای عالی بیمه سلامت ایران و هیأت وزیران برای بخش دولتی و نهادهای عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی در سال ۱۴۰۴ تعیین شده است.
